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vendredi, août 19, 2022

Est-ce qu’une mutuelle est obligatoire ?

Depuis 2016, la loi de l’Accord National Interprofessionnel de 2013 (ANI) exige que toutes les entreprises privées doivent instaurer une mutuelle obligatoire pour leurs employés. Avec l’entrée en vigueur de cette réglementation, chaque salarié bénéficie automatiquement d’une complémentaire pour couvrir ses besoins en cas de problèmes de santé. La mutuelle n’est donc pas obligatoire pour les particuliers sans activités professionnelles, les employés de la fonction publique et les travailleurs indépendants (TNS). Comment fonctionne la mutuelle santé ?

Quelles sont les dispositions de la loi ANI sur la mutuelle employeur obligatoire ? 

Toute entreprise privée se trouve dans l’obligation de proposer à l’ensemble de ses employés une complémentaire santé collective. La loi concerne les sociétés de tous les secteurs d’activités, y compris les associations et les enseignes de moins de 10 salariés. La mise en application s’effectue à partir du premier salarié et ne prend pas en compte le statut ou l’ancienneté des travailleurs. Logiquement, aussi bien les salariés en contrat pro que les salariés en contrat indéfini ont droit à une mutuelle. i

Toutefois, certaines catégories d’employés font partie de la dispense d’adhésion qui regroupe les cas d’exceptions. Cette particularité concerne principalement :

  • Les salariés en mission temporaire pour trois mois ;
  • Les salariés recrutés sous un contrat à durée déterminée (CDD) inférieure à trois mois ;
  • Les salariés exerçant leur fonction à temps partiel (soit moins de 15 heures par semaine) ou en tant qu’apprenti.

De cette liste, il ressort que la mutuelle employeur s’avère obligatoire pour les travailleurs en mission ou CDD pour une période de plus de trois mois. Elle s’applique également pour les salariés qui ne sont pas apprentis et travaillent à plus de 15 heures par semaine, même en temps partiel.

Quels sont les différents cas où la mutuelle d’entreprise peut être refusée ?

En principe, la mutuelle d’entreprise demeure comme son nom l’indique obligatoire. Cependant, certaines figures d’exception se présentent. Ainsi, les salariés se trouvant dans l’une de ces situations peuvent en être dispensés :

  • Les salariés en CDD pour moins de trois mois ;
  • Les salariés à temps partiel avec moins de 15 heures de travail hebdomadaires ;
  • Les salariés souscrits à la Complémentaire Santé Solidaire (anciennement ACS et CMU-C) ;
  • Les salariés disposant déjà d’une couverture individuelle au moment de la mise en place de la mutuelle collective ;
  • Les salariés jouissant d’une complémentaire en tant qu’ayant droit.

Les personnes remplissant l’une de ces conditions peuvent bénéficier de la dispense de mutuelle obligatoire. Elles possèdent donc le droit de communiquer leur refus d’adhésion à l’employeur. La demande de dispense s’accompagne d’un justificatif et se fait par écrit. De son côté, l’employeur se doit d’accepter toutes les demandes de dispense légitime qui s’effectuent à l’initiative du salarié de manière express.

Par ailleurs, il convient de préciser que les salariés ayant souscrit à un contrat individuel devront adhérer à la mutuelle à leur échéance. Les employeurs doivent donc chaque année renouveler la dispense pour se mettre à jour.

Est-ce qu’une mutuelle individuelle est aussi obligatoire ?

La mutuelle obligatoire ne prend pas en compte tous les types de personnes. Pour vous couvrir en cas de survenue, vous pouvez souscrire à une complémentaire santé individuelle. Cette précaution est essentielle, car elle constitue un geste de prévoyance. Ce type de contrat concerne uniquement les chômeurs, les retraités, les travailleurs indépendants et les fonctionnaires. Au groupe, s’ajoutent aussi les étudiants n’étant pas couverts par la mutuelle entreprise de leurs parents. Ils bénéficient d’une couverture en cas de problème de santé.

Mon conjoint est-il obligé d’adhérer à ma mutuelle ?

Le conjoint d’un salarié ou tout autre ayant droit peut profiter de la mutuelle d’entreprise du salarié. Ainsi, l’employé peut obtenir un contrat pour assurer toute sa famille. Pour l’avoir, vous devez déclarer l’ayant droit à l’assurance afin de l’ajouter à la mutuelle d’entreprise.

Généralement, chaque mutuelle dispose de ses propres règles en ce qui concerne les ayants droit. En effet, si l’adhésion d’un ayant droit est refusée par certaines mutuelles, d’autres en font une obligation pour le salarié. On parlera alors de mutuelles familiales. Lorsque votre conjoint est salarié et possède déjà une mutuelle obligatoire, il devient nécessaire de faire une demande d’une dispense. Pour obtenir cette dispense de rattachement, il doit fournir son attestation de mutuelle obligatoire.

Lire aussi : Comment résilier une mutuelle quand on a une mutuelle obligatoire au travail ?

Quelles sont les obligations d’un employeur en matière de mutuelle ?

Tout employeur est tenu de proposer une mutuelle d’entreprise à l’ensemble de ses salariés sans faire de distinction de sexe, d’âge ou de fonction. De plus, en raison de la convention collective, l’employeur doit obligatoirement financer au moins 50 % de la mutuelle de ses employés. Cependant, selon le cas, il peut aller à 100 % de la cotisation.

Notez que chaque entreprise est libre de choisir la mutuelle de son choix et son niveau de couverture. Néanmoins, l’employeur devra mettre en place une clause de responsabilité qui offre des garanties minimales telles que :

  • Le remboursement des tickets modérateurs (le reste est à la charge de l’employé lorsqu’il consulte un praticien de secteur 1 après avoir obtenu le remboursement de la Sécurité sociale) ;
  • Le remboursement de l’orthodontie et des prothèses d’au moins 125 % du montant de la Sécurité sociale ;
  • La suppression des limites de durée pour les forfaits d’hospitalisation ;
  • Le remboursement de l’optique tous les deux ans.

Par ailleurs, l’employeur doit déterminer la portabilité de la mutuelle. Si le salarié ne commet aucune faute grave, il peut continuer à profiter des avantages de sa mutuelle d’entreprise jusqu’à la fin de son contrat de travail. Pour ce qui concerne les modalités d’élaboration de la complémentaire santé, l’employeur peut choisir entre le referendum, les accords ou les conventions collectives et la décision unilatérale de l’entreprise.

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